アイズダイレクト注文書
　 申込日 : 平成　　年　　月　　日
※弊社使用欄 ※受理日：平成　　年　　月　　日
「アイズダイレクトにて下記の製品を注文します。」
御注文製品名と個数 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　







お名前 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(〒)ご住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
お電話番号 （　　　　）　　　　−　　　　　
E-mailアドレス 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

お支払い方法に○印をお付け下さい。
　　 代金着払い（代引)
　　 eコレクト（デビッドカード) 　　 eコレクト（クレジットカード)
　　 銀行振込 りそな銀行 上野支店 普通1235173 (有)アイズ
　　 銀行振込 みずほ銀行 上野支店 普通8056803 (有)アイズ
　　 銀行振込 UFJ銀行 秋葉原支店 普通3785783 (有)アイズ
　　 銀行振込 三井住友銀行 上野支店 普通1373959 (有)アイズ
　　 銀行振込 ジャパンネット銀行 本店営業部(001) 普通3199021 (有)アイズ
　　 銀行振込 イーバンク銀行 支店番号209 口座番号7000614 (有)アイズ
　　 ぱるる郵便振替 10020-64627981 (有)アイズ
　　 クレジットカード VISA 　　 クレジットカード UC
　　 クレジットカード Master 　　 クレジットカード ダイナース
　　 クレジットカード UFJ(MC) 　　 クレジットカード クレディセゾン
　　 クレジットカード JCB 　　 クレジットカード 日本信販（NICOS）
　　 クレジットカード DC 　　 クレジットカード イオンクレジット（AEON）
クレジットカードご使用の方のみご記入ください。(eコレクトを除く)
カード番号 　　　　　-　　　　　-　　　　　-　　　　　　
有効期限 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
お名前（カード記載の
アルファベットで）		 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
セキュリティーコード（カード記載の
数字後ろ３桁）		 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


郵送先：〒101 東京都千代田区外神田3-8-7　イサミヤ蔵前ビル2Ｆ
（有） アイズ・ダイレクト 宛
TEL:03-5295-1931 FAX:03-5295-1932